대한당뇨병학회 당뇨병 진료지침 가이드

2015.12.28

2002년 1월부터 2013년 12월까지 국민건강조사(National Health Insurance Service)의
 환자 자료 및 NHIS에서 실시한 건강검진 자료를 이용해
30세 이상에서 제2형 당뇨병 유병률 및 추세, 특성에 대한 역학 조사가 이뤄졌다.

당뇨병 유병률

국내 30세 이상의 당뇨병 유병률은 2006년부터 2013년까지 꾸준히 증가해
2013년 남성 8.8%, 여성 7.3%로 전체 8.0%로 집계됐고 고령일수록 더 높은 것으로 분석됐다.

국민건강조사에서 실시한 건강검진 자료를 기준으로 할 경우
2013년 30세 이상 당뇨병 유병률은 10.9%로 더 높아지고,
당뇨병 전단계는 25%를 차지한다.

2013년 당뇨병 유병률이 가장 낮은 지역은 제주도(6.8%),
가장 높은 지역은 강원도(9.1%)였다.

제2형 당뇨병 환자 중에 고혈압 치료를 받고 있는 경우는 62.5%,
이상지질혈증을 동반한 경우는 49.5%였으며,
말기 신질환(end stage renal disease)을 동반한 경우는 1.2%였다.

말기 신질환 환자가 제2형 당뇨병을 동반한 경우에
동반하지 않은 경우보다 사망률이 약 2배 높은 것으로 분석됐다.

당뇨병의 만성 합병증 및 동반질환

당뇨병성 망막병증(diabetic retinopathy)은 시력을 위협하는 위험한 당뇨병 합병증
이지만,
 2013년 기준으로 동공을 산대시켜 망막 전반을 검사하는 당뇨병 환자는 30%에 불과했다.

또한 제2형 당뇨병 환자에서 당뇨병성 망막병증의 유병률은 15.9%,
증식성 망막병증(proliferative diabetic retinopathy)의 유병률은 6.1%였다.

2013년 제2형 당뇨병 환자에서 대사증후군 유병률은 80.5%로
비당뇨병 환자의 26.0%보다 훨씬 높은 수치를 보였다.

근소한 차이긴 하지만 치매 유병률 또한 더 높게 조사됐다.
당뇨병 유무를 떠나 치매 유병률은 꾸준히 증가 추세를 나타내고 있다.

제2형 당뇨병 환자는 비당뇨병 환자 대비 경피적 관상동맥 중재술
(percutaneous coronary intervention, PCI)을 시행하는 경우가 7배가량 더 많았다.

관상동맥 우회로술(coronary artery bypass graft) 또한
제2형 당뇨병 환자에서 더 많이 시행되지만,
PCI 등의 영향으로 꾸준히 감소 추세에 있다.

당뇨병 치료제

당뇨병 치료제의 사용 비율을 살펴보면,
2002년에는 sulfonylurea가 가장 많이 사용됐으나
점차 감소해 2013년에는 58.3%를 차지했고,
metformin의 사용은 점차 증가해 2013년 80.4%의 점유율을 보였다.

2008년에 상용화된 dipeptidyl peptidase(DPP)-4 억제제의 경우
사용률이 꾸준히 증가해 2013년 38.4%을 기록했다.

인슐린의 경우 사용률이 약간 증가하는 것으로 보이지만,
이는 제2형 당뇨병 환자에서가 아니라 제1형 당뇨병 환자에서
다양한 인슐린을 사용하기 때문인 것으로 분석됐다<그림 1>.

신약의 개발, 보험 급여의 확대 등으로
 2제 또는 3제 요법으로 치료받는 환자는 점점 증가하는 추세이다.

단일요법으로 sulfonylurea의 사용률은 급격히 감소하고 있고,
metformin의 사용은 점점 증가하고 있다.
DPP-4 억제제의 경우 보험 급여 등의 문제로 사용에 제한이 있는 것으로 보인다.

2013년 기준으로 환자들은 metformin/DPP-4 억제제 32.5%,
 sulfonylurea/metformin 41.7%, 인슐린/metformin 4.4%,
sulfonylurea/DPP-4 억제제 4.8%의 비율로 2제 요법을 시행하고 있었다.

2013년도 기준으로 4천 800억 정도의 예산이 당뇨병 의료 비용으로
소요되고 있음에도 불구하고 환자의 복약 순응도는 아직 이에 미치지 못하고 있다.

제2형 당뇨병 환자는 정상인에 비해 허혈성 뇌졸중, 허혈성 심질환, 뇌졸중 발생률이
각각 4배, 5배, 3배 정도 더 높고 위암, 대장암, 간암, 췌장암, 폐암 등 암 발생률도
현저히 높은 것으로 조사됐다.

[Discussion]

차봉수
2012년에 발표된 자료와 2013년에 발표된 자료에 차이점이 있었던 것으로 기억합니다.

김재택
치료 추세에 대한 자료가 새롭게 추가됐습니다.
2013년도 자료는 2012년 자료의 보완판이라고 할 수 있습니다.
동반질환에 대한 유병률 부분도 더 보완됐습니다.
전수 조사 자료이기 때문에 국내 당뇨병 역학과 약물 사용 추세에 대해
분명하게 알 수 있다는 것이 의미 있는 점입니다.

차봉수
치매, ESRD, 당뇨병 등은 연령에 비례해 증가 추세에 있는데, 사망률은 어떻습니까?
수명이 연장됨에 따라 질환의 유병률이 증가하는 것으로 집계된 것일 수도 있습니다.

김재택
사망률은 저 자료에 포함돼 있지 않습니다.

차봉수
치명적인 질환의 경우 환자가 조기에 사망하기 때문에 유병률은 낮아 보일 수 있습니다.
이러한 조사들이 반복해 이뤄질수록 더욱 분명한 판단을 내릴 수 있을 것 같습니다.




당뇨병 치료 가이드라인

최근 업데이트된 미국당뇨병학회(American Diabetes Association, ADA) 가이드라인의
 가장 눈에 띄는 변화는 sodium-glucose transporter(SGLT)-2 억제제를
당뇨병 치료제 항목에 새롭게 포함시켰다는 점이다.

미국임상내분비학회(American Association of Clinical Endocrinologists, AACE)와
미국내분비학회(American College of Endocrinology, ACE) 가이드라인은
치료제를 권고함에 있어서 체중 감소 효과에 무게를 두는 것으로 보이며,
2제 요법을 적극적으로 권장했다.

국제당뇨병연맹(International Diabetes Federation, IDF)은
sulfonylurea, metformin과 같은 고전적인 약물을 강조하는 경향이 있다.

캐나다당뇨병학회(Canadian Diabetes Association, CDA) 가이드라인은
당화혈색소 8.5% 정도를 2제 요법 적용 기준으로 보았고
저혈당 및 체중 증가를 고려해 약물을 선택할 것을 권고했다.

당화혈색소 7% 미만을 목표로 제시한 2013년 일본당뇨병학회
(Japan Diabetes Society, JDS) 가이드라인은 특정 약물을 강조하기보다는
약물 계열에 따른 치료 방법을 다루고 있다.

영국 국립보건임상연구소(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)
가이드라인은 metformin 다음 치료로 sulfonylurea를 언급했다.

국내 연구

국내에서 진행된 Practical Evidence of Antidiabetic Monotherapy(PEAM) 연구는
glimepiride, metformin, rosiglitazone 세 가지 약물의 효과를 비교했다.

48주간의 약물 치료를 통해
glimepiride 투여군은 당화혈색소가 7.8%에서 6.9%로 감소했고,
metformin 투여군은 7.9%에서 7.0%로, r
osiglitazone 투여군은 7.8%에서 6.9%로 감소했다.

당화혈색소 7% 미만에 도달한 비율은
glimepiride, metformin, rosiglitazone 투여군이 각각 62.25, 58.77, 48.97%였고,
6.5% 미만에 도달한 비율은 각각 36.44, 24.56, 32.48%였다.

약물에 따라 주로 발생한 이상사례는 차이를 보였는데
저혈당은 glimepiride, 구역이나 구토는 metformin,
부종은 rosiglitazone 투여군에서 많이 발생했다.

제2형 당뇨병의 약물 치료

경구제 단독요법 시 metformin을 우선적으로 고려하되
환자 상태에 따라 적절한 약물을 선택할 수 있으며
2제 이상의 병용요법 시 약물 간 작용 기전, 상호작용, 비용, 순응도 등을 고려해
선택하는 것이 좋다.

최근 개정된 국내 당뇨병 가이드라인은 경구제로서 SGLT-2 억제제를 추가로 언급했다.
제2형 당뇨병 환자의 주사제로는 인슐린과
glucagon like peptide(GLP)-1 수용체 유사체가 사용될 수 있다.

환자 상태에 따라 기저인슐린요법, 다회요법, 경구 혈당강하제와
인슐린 병용요법 등을 적용할 수 있다.

GLP-1 수용체 유사체 역시 경구 혈당강하제 및 기저인슐린과 병용이 가능하다.
국내 가이드라인은 현재 유통 중인 인슐린의 종류 및 약효 발현 시간 및
반감기 등의 특성에 대한 내용을 추가했다.

제2형 당뇨병 첫 진단 시 당화혈색소 목표는 6.5% 이하로 하고,
생활 습관 교정으로 목표 수치에 도달하지 못한 경우
metformin 치료를 우선적으로 고려할 것을 언급했다.

진단 당시 당화혈색소가 7.5% 이상인 경우 2제 요법으로 치료를 시작하는 것이 가능하며,
권고 약물은 다빈도 처방 약물 및 이상사례를 고려해 우선 순위를 정했다.

증상이 심한 환자의 경우 처음부터 인슐린을 포함한 치료를 시작할 수 있다고 보았다.
생활 습관 교정과 함께 약물 치료를 병행했음에도 불구하고 3개월 이내에
혈당이 목표 수치에 도달하지 못한 경우에는 좀 더 높은 강도의 치료 단계로 진행해
적극적으로 혈당을 조절할 것을 권고했다<그림 2>.



[Discussion]

차봉수
가이드라인이 새로 개정되면서 이전에 구체적이지 못했던 부분들이 구체화됐습니다.
가이드라인은 1차 의료진 등에게 유용하게 사용될 수 있을 것입니다.
Metformin과 같은 1차 치료제를 특히 강조하고 싶었습니다.

지금까지는 sulfonylurea가 많이 사용됐지만
앞으로는 DPP-4 억제제의 사용 빈도가 더욱 증가할 것으로 예상됩니다.

Thiazolidinediones(TZD)의 사용도 여전히 유효합니다.
SGLT-2 억제제와 인슐린도 1차 치료제로 사용이 가능합니다.

한편, 1차 치료제로서 GLP-1 수용체 유사체를 사용하는 것이 적합한지에 대해서는
아직 합의가 이뤄지지 않았습니다.

1차 치료제로 효과가 충분하지 않은 경우, 약물을 추가해 2제 요법이 가능합니다.
예를 들어 DPP-4 억제제를 1차 치료제로 사용했지만, 혈당 강하 효과가 충분하지 않은 경우
TZD, SGLT-2 억제제, 인슐린 등을 추가해 2제 요법을 진행할 수 있습니다.

이병완
국내 연구 자료 및 실제 약물 사용 현황을 반영해 DPP-4 억제제가 포함된 것이라고 볼 수 있습니다. 

 

고혈압 관리

2013년 대한당뇨병학회 가이드라인에서는
당뇨병 환자는 병원 방문 시마다 혈압을 측정하고,
목표 혈압은 140/80 mmHg 미만으로 할 것을 권고했다.

진단 시 수축기 혈압이 140 mmHg 이상이거나 이완기혈압이 90 mmHg 이상인 경우,
3개월간의 생활 습관 교정을 거쳤음에도 혈압이 내려가지 않는 경우는
약물 치료가 필요하다고 언급했다.

2015년 개정된 가이드라인에서는 당뇨병 환자의 목표 혈압 중
이완기혈압을 85 mmHg로 수정했다.

당뇨병 환자에서 이완기 목표 혈압을 무엇으로 정해야 하는지에 대해서는
서로 다른 의견이 존재하는데, 이완기 목표 혈압 80 mmHg 미만 군에서
사망률 및 혈관 합병증의 위험도가 감소했던 Hypertension Optimal Treatment(HOT)
연구의 사후분석 결과가 이전 진료 지침의 목표 혈압을 결정하는 근거가 됐다.

한편, 일본고혈압학회에서는
이러한 대규모 연구들이 아시아인을 대상으로 한 경우가 아니라고 판단했고,
다수의 연구에서 이완기 목표 혈압을 80 mmHg 미만으로 조절하는 경우
뇌졸중 위험도가 감소했으며 일본의 역학 연구상 뇌졸중이 관상동맥질환 발생률보다
높다는 점을 고려해 80 mmHg 미만을 목표 혈압으로 고수하고 있다.

하지만 HOT 연구 이후에 발표된 메타분석 등에서 혈압을 엄격하게 낮추는 것이
전체 사망률 등에 뚜렷한 유익함이 없는 것으로 확인됨에 따라,
2015년 ADA 가이드라인을 포함해 여러 진료 지침들이
당뇨병 환자의 이완기 목표 혈압을 90 mmHg로 상향 조정했다.

이러한 자료들을 바탕으로 대한당뇨병학회는 이완기 혈압을 80 mmHg에 가깝게
조절할 때 심혈관 사건의 발생을 최소화할 수 있는 것으로 보고,
개정된 진료지침에서 당뇨병 환자의 목표 혈압을 140/85 mmHg 미만으로 정했다.

가정 혈압은 진료실 혈압과 다르게 측정될 수 있고
일본 가이드라인에서는 이에 대해 구체적으로 다루고 있다.
하지만 아직 우리나라는 가정 혈압과 진료실 혈압에 대한 자료가 많지 않아
이번에 개정된 가이드라인에 이에 대한 내용이 포함되지 못했다.


이상지질혈증 관리

2013년 대한당뇨병학회 가이드라인에서는
당뇨병 환자의 이상지질혈증을 적극적으로 교정할 것을 권고하며,
저밀도지단백콜레스테롤(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)은
100 mg/dL 미만, 중성지방은 150 mg/dL 미만,
고밀도지단백콜레스테롤(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)은
남성의 경우 40 mg/dL 초과, 여성의 경우 50 mg/dL 초과를 목표 수치로 제시했다.

또한 당뇨병 환자의 이상지질혈증 치료 시
non-HDL-C, apolipoprotein B 등도 고려할 수 있다고 언급했다.

또한 statin 치료만으로 LDL-C가 목표 수치에 도달하지 못하는 경우
다른 이상지질혈증 치료제를 초기부터 또는 추가적으로 사용할 수 있고,
LDL-C는 목표 수치에 도달했지만 중성지방이 목표 수치에 도달하지 못한 경우는
기전이 다른 이상지질혈증 치료제를 함께 투여할 수 있다고 보았다.
중성지방이 1,000 mg/dL를 초과하는 경우에는 fibric acid를 사용할 수 있다고 권고했다.

2015년 개정된 가이드라인은 이상지질혈증을 동반한 당뇨병 환자의 LDL-C를
100 mg/dL 미만으로 조절하는 것을 1차 목표로 보고,
이상지질혈증의 1차 치료제로 statin을 권고했다.

2013년도 가이드라인에서 non-HDL-C, apolipoprotein B에 대해 언급했던 부분은
삭제됐다. Statin이 LDL-C를 조절해 심혈관질환을 예방할 수 있다는 것은
이미 잘 알려져 있고, 만약 특정 statin에 이상사례 등이 발생하는 경우는
용량 조절 및 다른 statin으로 약물 교체할 수 있다고 보았다.

Statin 단독요법에 비해 다른 약물을 추가한 병용요법이 더 혜택이 있는지는
아직 근거가 부족하다고 판단해, 심한 고중성지방혈증 외에는
HDL-C나 중성지방의 특정 농도를 목표로 하는 치료는 권고하지 않았고,
2013년 가이드라인에서 statin 이외의 약물에 대해 언급한 내용을 삭제했다.

중성지방이 1000 mg/dL를 초과하는 경우에는
fibric acid 유도체로 즉각적인 약물 치료를 할 것을 권고했다

항혈소판제

2013년도 가이드라인에서 심혈관 위험도가 높은 제2형 당뇨병 환자는
1차 예방을 목적으로, 심혈관질환의 병력이 있는 당뇨병 환자는 2차 예방을 목적으로
 하루에 aspirin 75~162 mg을 투여할 것을 권고했다.

2015년 개정판도 이와 비슷한데
aspirin의 용량을 국내 실정에 맞게 100 mg으로 구체화했다는 것이 차이점이다.

[Discussion]

차봉수
처음에 140/80 mmHg로 목표 혈압을 정했었는데,
비슷한 시기에 고혈압 학회에서는 이완기혈압 85 mmHg가 적당하다고 봤습니다.
전문가 의견을 공유한 후 최종적으로 140/85 mmHg로 개정하게 됐습니다.

이병완
2013년도 가이드라인에서 이상지질혈증 관리 지침에 LDL-C를 비롯해
HDL-C, non-HDL-C, 중성지방의 구체적인 목표 수치를 제시한 데 반해,
2015년도에는 LDL-C 하나에 대해서만 구체적인 목표 수치를 제시했고
나머지는 권고사항으로 정했습니다.

또한 2013년에는 LDL-C 목표 수치에 도달하지 못한 경우
다른 기전의 약물을 추가할 수 있다고 봤는데,
2015년에는 ezetimibe 등 다른 기전의 약물을 추가하는 것이
statin 단독요법보다 혜택이 크지 않다고 판단해, 이에 대한 내용이 삭제됐습니다.

목표로 정하는 것과 권고로 정하는 것 간에 차이가 크기 때문에,
2015년도에 이상지질혈증 관리 지침은 크게 바뀌었다고 볼 수 있습니다.

당뇨병성 신증

2015년도 대한당뇨병학회 가이드라인은 단백뇨를 연속변수로 간주해
미세단백뇨(30~299 mg/24h)와 거대단백뇨(＞300 mg/24h)라는 용어를
중등증 알부민뇨(30~299 mg/24h)와 중증 알부민뇨(＞300 mg/24h)로 수정했다<그림 4>.



또한, 혈압이 정상이고 알부민뇨가 없는 환자에서 안지오텐신전환효소(ACE) 억제제나
 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)는 1차 예방 약물로 권고하지 않음을 강조했다.

지난 가이드라인에서는 당뇨병성 신증 환자의 단백질 섭취를 0.8 g/kg/day 이하로
 제한했지만,
개정된 가이드라인에서는 이것이 큰 실효성이 없다고 보고 해당 부분을 삭제했다.

당뇨병성 말초신경병증 및 망막병증

2015년 가이드라인에서는 당뇨병 환자의 당뇨병성 말초신경병증 선별 검사 후
정기적으로 관찰할 것을 언급했다. 이는 매년 검사할 것을 권고했던
지난 가이드라인과 다른 점으로 현실 상황을 좀 더 잘 반영했다고 볼 수 있다.

심혈관계자율신경병증에 대한 검사도 매년 진행할 수 없는 현실 상황을 반영해
구체적인 검사 주기에 대한 부분이 삭제됐다.

당뇨병성 망막병증의 경우 초기 검사에서 정상 소견을 보일 경우
2년마다 검진하도록 구체화했다. 또한 당뇨병성 황반부종에 대해
항혈관내피세포 성장인자 치료를 시행하도록 하는 내용이 추가됐다.

[Discussion]

이병완
과거에는 가이드라인이 광범위하고 포괄적인 집단을 대상으로 작성됐다면,
2015년 가이드라인은 당뇨병 환자를 직접적으로 치료하는 1차 전문의, 전문 기관,
대학병원이 필요로 하는 내용 위주로 개정됐고,
객관성과 공정성을 향상시키려고 노력했습니다.

또한 임상의학진료팀을 통해 문헌 고찰의 근거에 대한 신빙성을 높였습니다.
무엇보다도 국내 환자에게 적합한 가이드라인을 만들기 위해
국내 상황 및 실태가 잘 반영될 수 있도록 노력했습니다.

차봉수
2015년 다음 후속 작업으로 어떤 것이 필요하다고 보십니까?

이병완
가이드라인의 내용이 알고리즘화 돼 전 세계적으로 공인된
아시아 당뇨병학회 가이드라인으로 인정받는 것이 목표입니다.
일본과 같은 경우는 알고리즘화 작업, 영문화 작업을 하고 있는데,
우리나라도 이와 같은 작업을 거쳐 더 알찬 가이드라인을 만들고자 합니다.